Тазовое предлежание плода

Тактика родов при предлежании плаценты

В большинстве случаев женщинам рекомендовано кесарево сечение, исключающее риск осложнений для матери и ребенка, которые могут возникнуть из-за внезапно начавшегося кровотечения. Операция может быть плановой на сроке 36-38 недель либо экстренной — в любой момент беременности при появлении осложнений. Если отсутствуют серьезные риски для здоровья роженицы и ребенка возможно ведение естественных родов.

Плановое кесарево сечение

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава по предлежанию плаценты, плановая операция родоразрешения проводится при наличии таких показаний:

1. Полное предлежание. В этом случае ведение естественных родов невозможно, поскольку путь, через который должен пройти ребенок, перекрыт плацентой. При попытке самостоятельных родов развивается угрожающее жизни матери кровотечение, которое сложно остановить.

2. Неполное предлежание плаценты с сопутствующими патологиями:

  • многоплодная беременность;
  • возраст женщины более 30 лет (особенно, если это первые роды);
  • рубец на матке после кесарева сечения или других операций;
  • выраженное многоводие;
  • узкий таз;
  • неправильное положение плода — тазовое, поперечное, косое предлежание.

Кесарево сечение является оптимальным вариантом родоразрешения. Некоторые женщины сомневаются в его проведении, остерегаясь рисков для ребенка или послеоперационных осложнений, однако операция намного менее опасна, чем открывшееся кровотечение. Опытные гинекологи проводят кесарево сечение быстро, точно и безопасно, а при использовании анестезии учитываются фармакологические особенности препаратов, чтобы не навредить ребенку.

Особенно внимательным врач должен быть при краевом предлежании плаценты по передней стенке, поскольку в этом случае после разреза возможны обильные кровотечения, которые потребуют радикальных мер вплоть до экстирпации матки. Чтобы этого избежать, существуют специальные техники выполнения кесарева сечения. В тоже же времякраевое предлежание плаценты по задней стенкенамного реже сопровождается осложнениями.

Экстренное кесарево сечение

Внеплановое оперативное родоразрешение в основном проводится при полном предлежании плаценты при беременности, которое зачастую проявляется маточным кровотечением. Оно выполняется на любом сроке после 22 недели по абсолютным показаниям:

  • обильное кровотечение у женщины с центральным предлежанием плаценты;
  • повторяющиеся кровотечения, которые плохо купируются медикаментозной терапией;
  • жизнеугрожающая кровопотеря на любом сроке беременности при любом типе предлежания плаценты;
  • частые кровотечения, которые сопровождаются тяжелой анемией и другими осложнениями.

После экстренного родоразрешения раньше срока рождаются незрелые дети, которым требуется специальный уход в отделении неонатологии. Для полноценного лечения применяются современные системы кислородной поддержки, парентерального питания, ряд медикаментов, что позволяет выхаживать младенцев даже с экстремальной низкой массой тела.

Естественные роды

Основные условия для проведения физиологического родоразрешения:

  • неполное предлежание плаценты;
  • отсутствие кровяных выделений в течение беременности;
  • хорошие показатели здоровья беременной, отсутствие экстрагенитальных патологий;
  • нормальное внутриутробное развитие плода;
  • головное предлежание плода.

Роды проводятся по стандартному протоколу, однако есть важное отличие: показано раннее вскрытие плодного пузыря при установившейся родовой деятельности или появлении кровянистых вагинальных выделений. Такая манипуляция помогает головке плода быстрее опуститься в полость таза, за счет чего плацента прижимается к стенке матке, и кровотечение естественным образом останавливается

Для улучшения сократимости матки, ускорения родов и дополнительной профилактики кровотечения применяется окситоцин.

Особенности течения беременности

Для будущих матерей важно понимать, что данная патология не является чрезмерно опасной. Причем в ряде случаев диагностирование ТПП не несет в себе рисков для нормальных родов и здоровья малыша и роженицы

Однако статистика говорит о том, что аномалия все-таки сопряжена с повышенными рисками осложнений. Именно поэтому в ряде случаев показано хирургическое воздействие при ведении родов.

Возможные осложнения:

  • СРД;
  • гипоксия эмбриона;
  • раннее отхождение вод;
  • ущемление и разгибание головки плода.

Для нивелирования осложнений важно своевременно диагностировать аномалию

Классификация

Ножное предлежание. Наблюдается в 11-13% всех ТПП.

Подразделяется на следующие варианты:

  • полное (обе нижние конечности);
  • неполное (одна нижняя конечность);
  • коленное.

Ягодичное. Диагностируется наиболее часто.

Подразделяется на два варианта:

  • неполное (ягодицы на входе родовые пути) – 3/4 случаев;
  • смешанное (ко входу в малый таз расположены и ягодицы, и нижние конечности) – 1/4 случаев.

В зависимости от конкретного вида ТПП биологический механизм родов имеет индивидуальные особенности.

Так, самостоятельные роды, с минимальными рисками осложнений возможны при наличии неполного ягодичного ТПП, если эмбрион отличается малыми размерами, а таз матери нормальный.

И, наоборот, вероятность асфиксии и выпадения конечностей плода или пуповины высокая, когда диагностировано ножное или смешанное ягодичное ТПП. В этих случаях рекомендуется кесарево сечение.

Причины возникновения ТПП

К наиболее распространенным причинам возникновения ТПП относятся следующие:

  • маловодие (ограничены возможности эмбриона занять нужное положение);
  • многоводие (высокая подвижность плода не позволяет ему занять во время нормальное положение);
  • пуповинное обвитие (активность плода приводит к последующему ограничению подвижности из-за пуповины, которая обматывает его тело);
  • миома матки и другие патологии (оказывает влияние на положение эмбриона);
  • многоплодие (беременность близнецами ограничивает подвижность малышей из-за дефицита свободного пространства).

Возможные осложнения:

  • роды ранее обусловленного срока;
  • травматизм матери;
  • травматизм ребенка;
  • гипоксия (ягодичное предлежание сопровождается пережатием пуповины).

Ведение беременности

Беременные женщины, которые относятся к группе риска, подлежат медицинскому сопровождению, включающему с себя следующие мероприятия:

  • исключение недостаточности связи организма матери и ребенка через плаценту;
  • профилактика осложнений для ребенка;
  • нивелирование нарушений функциональности матки.

Для этого в перечень рекомендаций включено правильное питание и полноценный отдых (ночной и дневной). Это в первую очередь направлено на исключение гипертрофии эмбриона.

Кроме того, профилактическая работа направлена на формирование здоровой психологической картины у беременной женщины (стабилизация нервного состояния, приемы мышечной релаксации, корректирующая гимнастика). В отдельных случаях показаны спазмолитические лекарственные средства, которые употребляются специальными прерывистыми курсами.

Планирование тактики проведения родов начинается на 38-39 недели гестации, когда пациентка помещается в стационар. При удовлетворительном состоянии беременной женщины и эмбриона (ягодичное предлежание неполное, соответствующие размеры таза и плода, физиологическая готовность матери) может быть принято решение о принятии родов естественным способом. В этом случае проводятся профилактические мероприятия для исключения вскрытия плодной оболочки, мониторинг состояния плода и матки, предупреждение гипоксии плода и аномалий родовой деятельности. Кроме того, в перечень мероприятий входит эпидуральная анестезия в процессе родов и акушерская поддержка, ориентированная на быстрейший вывод головки ребенка.

Кесарево сечение показано в следующих случаях:

  • отягощенный анамнез беременной женщины (мертворождение, продолжительное бесплодие, невынашивание, резус-конфликт и т.п.);
  • беременность при ЭКО;
  • первые роды в возрасте старше 30 лет;
  • предлежание плацены;
  • крупный плод;
  • нестандартная ситуация при естественных родах (экстренная операция);
  • наличие рубца на матке и т.п.

Способы проведения родов

На выбор способа родов (естественным путем или при помощи кесарева сечения) влияют следующие факторы:

  • данные анамнеза;
  • возраст будущей матери;
  • вид ТПП;
  • срок беременности;
  • наличие патологий;
  • размеры таза и плода, пол плода;

Так, для естественных родов могут быть приемлемыми такие условия, как срок беременности до 37 недель, масса плода не более 2 500 гр., пол плода – девочка, ягодичное или смешанное ТПП. Все другие варианты сводятся к проведению кесарева сечения.

Кроме того, решение на проведение экстренного кесарева сечения может быть принято во время проведения родов естественным путем.

Это может быть сопряжено со следующими причинами:

  • СРД (слабая родовая деятельность);
  • нарушение координации родовой деятельности;
  • гипоксия эмбриона;
  • отслоение плаценты;
  • выпадение пуповины или конечностей.

Будущим матерям важно понимать, что ТПП никоим образом не влияет на ход самой беременности, а беспокоиться о родах при диагностировании предлежания следует не раньше 32-ой недели беременности, так как до этого срока плод с большой вероятностью сможет поменять свое внутриутробное положение. И только после указанного срока будущая мать может приступить к специальным гимнастическим упражнениям

Однако это нужно делать только после консультации с медицинским специалистом. А все упражнения проводить после разминки.

Причины

Точные причины предлежания плаценты пока не установлены. Выделяют 2 группы факторов, которые повышают вероятность развития патологии: материнские и факторы, обусловленные плацентарной патологией.

В материнским факторам относят повторные роды: до 80% случаев центрального предлежания плаценты происходит у много рожавших женщин (более 3 родов в анамнезе). Частичное предлежание чаще возникает у беременных старше 35 лет, а также у первородящих женщин, имеющих другие факторы риска.

Плацентарные предпосылки подразделяются на 2 группы: нарушения формирования и прикрепления плодного яйца (например, при генетических аномалиях, при экстракорпоральных методах оплодотворения) и анатомо-физиологические особенности матки и плаценты.

Вторая группа факторов является наиболее многочисленной, включает такие причины:

  • рубцы на матке после операций кесарева сечения, аборта, хирургического лечения новообразований и других гинекологических заболеваний;
  • хроническое воспаление и атрофия слизистой матки (эндометрия) в результате эндометрита, венерических инфекций;
  • миома матки и другие объемные новообразования;
  • врожденные пороки развития матки, генитальный инфантилизм;
  • нарушения кровоснабжения и трофики матки на фоне экстрагенитальных заболеваний.

Какие существуют варианты головного предлежания плода?

Головное предлежание плода, продольное положение ребенка при котором остается четким и стабильным, способствует формированию нескольких вариантов расположения головки плода: лицевое, лобное, переднеголовное, затылочное.

Наиболее безопасным и удобным для ребенка считается предлежание сгибательное затылочное. Малый родничок на головке малыша в таком случае выступит осевой точкой перемещения по родовому каналу. Головное предлежание плода в затылочном варианте подразумевает такое перемещение ребенка родовыми путями матери, при котором шейка малыша будет согнута и его появление на свет начнется именно с появления затылка. К такому варианту относятся до 95% родов.

Но сгибы шейки при головном предлежании плода могут быть достаточно разнообразны. Поэтому врачи выделяют 3 основные степени разгибательного предлежания:

Сложные предлежание плода

Предлежание конечности плода рядом с головкой или ягодицами называют сложным предлежанием. Частота сложных предлежаний равна менее 1: 1000 беременностей и растет при недоношенной, многоплодной беременности, многоводии и клинически узком тазе. Частым осложнением сложных предлежаний плода является выпадение пупочного канатика.

Диагноз часто определяется при вагинальном исследовании на основании присутствия конечности плода рядом с большой предлежащей частью (головкой или ягодицами). Важным является определение характера конечности плода (ручка или ножка). Ультрасонография может помочь определению характера сложного предлежание плода.

Ведение родов. Аномальные предлежания плода в большинстве случаев требуют проведения оперативного родоразрешения путем кесарева сечения

Если принимается решение о попытки влагалищных родов, следует уделить внимание предотвращению выпадения пупочного канатика и мониторинга ЧСС плода, контроля за ходом родов путем частых влагалищных исследований

Как проводится наружный акушерский поворот

Беременную женщину укладывают на бок. С помощью плавных движений руками врач приподнимает малыша из полости малого таза и старается развернуть так, чтобы направить в сторону таза мамы головку ребёнка, а его ягодичную область расположить выше.

Сама процедура без подготовки занимает не более 5 минут. Для будущей мамы главное в это время – расслабиться, глубоко дышать и обязательно сообщать врачу о любых признаках дискомфорта. При появлении болезненных ощущений или при замедлении сердцебиения малыша, которое фиксируют медики, процедура поворота будет приостановлена или прекращена совсем. Не страшно, если малыша не удалось развернуть с первой попытки, за одну процедуру врач может сделать до 3-х попыток наружного поворота.

По окончании проводится контрольное УЗИ и также не менее 20 минут записывается кардиотокограмма. Если женщину ничего не беспокоит, поворот удался, а до родов ещё остаётся время, то она в тот же день может уйти домой из стационара.

Сегодня врачи акушеры-гинекологи не считают необходимым фиксировать положение малыша в матке после поворота, потому что перевязывание живота беременной женщины различными фиксирующими повязками, как показало время, не влияет на результаты процедуры. Иными словами – если ребёнку суждено развернуться в первоначальное положение, он это всё равно сделает.

Диагностика тазового предлежания

До третьего планового УЗИ положение плода не имеет большого диагностического значения. До 32-34 недели у малыша ещё достаточно места внутри матки, и он может поменять своё положение. В описании к ультразвуковому исследованию предлежание указывается лишь как факт, но не как диагноз. Но после 34 недели шансы на то, что плод перевернётся, становятся минимальными. Соответственно, тазовое предлежание на этом сроке – это уже диагноз, определяющий тактику наблюдения за беременной.

Изначально тазовое предлежание определяет акушер-гинеколог по расположению головки ребёнка и путём прослушивания сердцебиения малыша. Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет не только точно определить положение плода и его предполагаемую массу тела, но и выявить патологии развития, установить зрелость плаценты

Особое внимание во время исследования уделяется положению головки малыша и возможному обвитию пуповиной. Если головка разогнута и направлена вверх, назначается кесарево сечение, так как во время естественных родов ребёнок может получить травмы позвоночника

УЗИ с допплером позволяет оценить состояние плода при гипоксии.

Что считают поперечным положением

Генитальная ось проходит вертикально от матки к выходному отверстию половых органов. Условная линия, соединяющая копчик плода с затылком, считается осью плода. При нормальных родах эти две линии перекрываются. Однако иногда ось плода перпендикулярна оси матки. Это состояние считается поперечным положением. Если эти две линии расположены под углом, мы называем их наклонными.

Поперечное положение плода в тазу означает, что ягодицы малыша находятся ближе к выходу из малого таза. Еще одна ситуация, когда у ребенка ноги чуть выше, — это так называемый головная полупрозрачность.

Обычно во время беременности ребенок может принимать любое положение в полости матки. Чем больше места для перемещения, тем больше у вас шансов изменить положение и презентацию. Однако на 34-36 неделе малыш занимает окончательное положение, которое не изменится до рождения.

После этого срока количество околоплодных вод немного уменьшается, и матка становится меньше. Женщины гордятся тем, что дышать становится легче. Плод более плотно прижимается ко входу в малый таз. Следовательно, он больше не может переворачиваться самостоятельно.

Поэтому при каждом визите к врачу в течение длительного периода времени пальпация через переднюю брюшную стенку определяет, где находятся голова и ножки малыша.

Народные средства

Фото: instalady.com.ua

Тазовое предлежание является состоянием, несущим угрозу для жизни и здоровья плода и матери. Прежде чем прибегнуть к альтернативному лечению, стоит проконсультироваться с акушером-гинекологом. При соблюдении назначенных врачебных рекомендаций допустимо использование альтернативных способов профилактики тазовых предлежаний.

Занять плоду головное предлежание хорошо помогает плавание. Во время нахождения в воде тело женщины более расслабленно, и матка в том числе. У плода появляется возможность для маневра из-за появившегося свободного места.

Способствовать повороту плода можно при помощи силы притяжения. Для этого необходимо возвысить таз относительно плечевого пояса. Плод начнет давить своим весом на дно матки, растягивая ее: при таком растяжении матки появляется больше места для разворота. Это можно осуществить двумя способами:

  1. Лечь на спину, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах, под поясницу подложить большую подушку, под шеей разместить подушку меньших размеров. Находиться в таком положении рекомендуется до 30 минут в день.
  2. Встать на локти и колени – в таком положении таз окажется выше плеч.

Обычно мамы советуют разговаривать со своим ребенком в утробе, пытаясь таким образом уговорить плод повернуться. Для занятия головного предлежания такие практики бесполезны, однако разговоры с еще неродившимся ребенком помогают создать и усилить психологическую связь между матерью и ребенком.   

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания .

Родоразрешение при тазовом предлежании

При нормальном течении беременности и отсутствии патологии дородовая госпитализация осуществляется
в 38-39 недель беременности.

При осложненном течении беременности, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация
проводится в 37-38 недель, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий
и определить план наиболее рационального ведения родов.

Родоразрешение может быть выполнено путем операции кесарево сечение или через естественные родовые пути.
В большинстве акушерских руководств при тазовом предлежании рекомендовано
кесарево сечение. Частота планового кесарева сечения
при тазовом предлежании составляет от 40 до 80%. Читайте больше в статье
«Показания к кесареву сечению».

Влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности возможно если:

  • предполаемая масса плода 1500 (1800)-3600 (3800) г;
  • беременность одноплодная в ягодичном предлежании;
  • у роженницы таз нормального размера;
  • «зрелая» шейка матки.
  • отсутствие отягощенного анамнеза и осложнений беременности.

Читайте больше в статье «Кесарево сечение. За и против».

Однако, по данным ряда авторов, от 10 до 30% женщин, начавших роды через естественные родовые пути,
родоразрешаются путем кесарева сечения в экстренном порядке из-за возникших осложнений и рисков для плода.

У 5% доношенных плодов в тазовом предлежании головка
находится в состоянии чрезмерного разгибания. В этом случае родоразрешение через естественные родовые
пути может привести к травме шейного отдела спинного мозга. По некоторым данным, перинатальная смертность плодов,
родившихся естественным путем с переразгибанием головки, равна 13,5%. У 6,8% новорожденных детей выявлены симптомы
внутричерепных кровоизлияний, у 20,5% — черепно-мозговая и спинномозговая травма.

Еще одно возможное осложнение (6%)- запрокидывание ручек плода.
Оно обычно наступает вследствие быстрого опускания туловища плода по родовому каналу (особенно в случаях недоношенности)
и при экстракции неопытным акушером и нарушает нормальный биомеханизм родов, увеличивая частоту асфиксии плода.
Форсированные тракции плода могут привести к перелому плеча или ключицы и травме плечевого сплетения, мышц плеча,
травме черепа, спинного мозга и даже груди и органов брюшной полости.

У недоношенных детей при преждевременных родах головка может задержаться в шейке матки, раскрытие которой достаточно,
чтобы прошла грудная клетка, но не головка, поскольку она менее податлива. Последствиями вагинального родоразрешения
в этом случае могут быть гипоксия, физическая травма, особенно опасные для недоношенного плода.
Таким образом, для родоразрешения очень маленьким, но видимо здоровым плодом в целом также рекомендуется кесарево сечение.
Среди детей с экстремально низкой массой тела смертность при влагалищном родоразрешении по сравнению с таковой при
кесаревом сечении выше в 2-7 раз. Однако тазовые предлежания в случаях экстремально низкой массы тела
плода являются относительным противопоказанием для кесарева сечения.

Механизм родов

При ягодичном предлежании в конце беременности и в начале родов ягодицы плода обычно вступают в таз таким образом, что поперечный их размер совпадает с одним из косых размеров входа в таз. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод (см.).

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при ягодичном предлежании плода: а — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода и прорезывание ягодиц (второй момент); б — внутренний поворот плечиков (третий момент); в — прорезывание головки (шестой момент).

При ягодичных предлежаниях в механизме родов различают шесть моментов. Первый момент — внутренний поворот ягодиц — начинается при их переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе из таза ягодицы располагаются своим поперечным размером в прямом размере таза; ягодица, обращенная кпереди, подходит под лонную дугу, обращенная кзади — устанавливается над копчиком. Второй момент — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода; при этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди (рис. 2, а). Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища — завершается установлением плечиков в прямом размере выхода из малого таза; при этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее — устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 2, б). Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника — приводит к рождению плечевого пояса и ручек. Пятый момент — внутренний поворот головки — характеризуется вступлением головки косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в к-ром проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате к-рого стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода из таза, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением. Шестой момент — сгибание головки — приводит к прорезыванию (рождению) головки обычно малым косым, реже прямым размером (рис. 2, в).

При ножных предлежаниях механизм родов отличается от описанного тем, что из половой щели первыми показываются не ягодицы, а ножки или ножка. Появление ножек из вульварного кольца указывает на вскрытие плодного пузыря и вступление ягодиц в малый таз. Однако это не означает, что маточный зев раскрылся полностью. При полном раскрытии маточного зева и рождении ножек до колен ягодицы вступают в таз, в вульварном кольце показывается бедро и дальше процесс идет так же, как при ягодичном предлежании.

Родовая опухоль при тазовых предлежаниях располагается на ягодицах или ножках.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector